TRENER OSIEDLOWY 2020-KARTA UCZESTNIKA

 

WZÓR

KARTA WYWIADU EPIDEMIOLOGICZNEGO COVID-19

(dla osób uczestniczących w programie TRENER OSIEDLOWY KALISZ 2020)

 

Imię i Nazwisko…………………………………………….

PESEL…………………………………………………………

 

  1. Czy miał Pan/Pani bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie COVID-19 w ostatnich 14 dniach?            TAK     NIE
  2. Czy miał Pan/Pani kontakt z osobą przebywającą na kwarantannie z powodu zakażenia COVID-19 w ostatnich 14 dniach?    TAK       NIE
  3.   Ma Pan/Pani aktualną decyzję o obowiązkowej kwarantannie lub izolacji z powodu kontaktu z osobą zakażoną COVID-19? TAK    NIE
  4.   Czy ma Pan/Pani aktualnie objawy chorobowe: gorączka, kaszel, duszność i problemy z oddychaniem, złe samopoczucie, katar, ból gardła?    TAK NIE

 

………………………………………

 Data i podpis uczestnika/rodzica

 

Wywiad jest wypełniany przez uczestnika  lub w przypadku dzieci (do 18 r.ż) przez rodziców lub opiekunów prawnych.

                                                                          

 

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email

Igrzyska Młodzieży Szkolnej

Patnerzy

Dołącz do nas

Dołącz do Kaliskiego Szkolnego Związku Sportowego. Zapraszamy do kontaktu.

Scroll to Top