TRENER OSIEDLOWY 2020-KARTA UCZESTNIKA

 

WZÓR

KARTA WYWIADU EPIDEMIOLOGICZNEGO COVID-19

(dla osób uczestniczących w programie TRENER OSIEDLOWY KALISZ 2020)

 

Imię i Nazwisko…………………………………………….

PESEL…………………………………………………………

 

  1. Czy miał Pan/Pani bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie COVID-19 w ostatnich 14 dniach?            TAK     NIE
  2. Czy miał Pan/Pani kontakt z osobą przebywającą na kwarantannie z powodu zakażenia COVID-19 w ostatnich 14 dniach?    TAK       NIE
  3.   Ma Pan/Pani aktualną decyzję o obowiązkowej kwarantannie lub izolacji z powodu kontaktu z osobą zakażoną COVID-19? TAK    NIE
  4.   Czy ma Pan/Pani aktualnie objawy chorobowe: gorączka, kaszel, duszność i problemy z oddychaniem, złe samopoczucie, katar, ból gardła?    TAK NIE

 

………………………………………

 Data i podpis uczestnika/rodzica

 

Wywiad jest wypełniany przez uczestnika  lub w przypadku dzieci (do 18 r.ż) przez rodziców lub opiekunów prawnych.

                                                                          

 

Facebook
Twitter
LinkedIn
Pinterest
Email

Dołącz do nas

Dołącz do Kaliskiego Szkolnego Związku Sportowego. Zapraszamy do kontaktu.

Scroll to Top