WZÓR
KARTA WYWIADU EPIDEMIOLOGICZNEGO COVID-19
(dla osób uczestniczących w programie TRENER OSIEDLOWY KALISZ 2020)
Imię i Nazwisko…………………………………………….
PESEL…………………………………………………………
- Czy miał Pan/Pani bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie COVID-19 w ostatnich 14 dniach? TAK NIE
- Czy miał Pan/Pani kontakt z osobą przebywającą na kwarantannie z powodu zakażenia COVID-19 w ostatnich 14 dniach? TAK NIE
- Ma Pan/Pani aktualną decyzję o obowiązkowej kwarantannie lub izolacji z powodu kontaktu z osobą zakażoną COVID-19? TAK NIE
- Czy ma Pan/Pani aktualnie objawy chorobowe: gorączka, kaszel, duszność i problemy z oddychaniem, złe samopoczucie, katar, ból gardła? TAK NIE
………………………………………
Data i podpis uczestnika/rodzica
Wywiad jest wypełniany przez uczestnika lub w przypadku dzieci (do 18 r.ż) przez rodziców lub opiekunów prawnych.
