WZÓR COVID 19

OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA dotyczące zagrożenia zarażeniem wirusem COVID-19

 

1. Oświadczam, że według swojej najlepszej wiedzy:

 -nie jestem osobą zakażoną COVID-19 (obecnie nie występują u mnie ani moich domowników oraz nie występowały w ciągu ostatnich dwóch tygodni objawy infekcji m.in. gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła),

– nie przebywam na kwarantannie ani nie pozostaję pod nadzorem epidemiologicznym

–  w ostatnich 14 dniach nie miałem/-am kontaktu z osobą zakażoną lub osobą podejrzaną o zakażenie COVID–19 lub osobą na kwarantannie czy pod nadzorem epidemiologicznym.

 2. Oświadczam, że zastosuję wszelkie środki bezpieczeństwa związane z przeciwdziałaniem zarażeniu koronawirusem na zawodach organizowanych przez Kaliski SZS

 4. Zobowiązuję się również do przekazania informacji, gdyby w trakcie wydarzenia lub okresie bezpośrednio po wydarzeniu następującym pojawiły się zmiany w stanie mojego zdrowia, które mogą wskazywać na zakażenie koronawirusem.

 Imię i nazwisko- CZYTELNIE własnoręczny podpis                              Numer telefonu

  ……………………………………………………………………..                                ……………………

 

Klauzula informacyjna RODO Zgodnie z Rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) a także stosownymi aktami wykonawczymi informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych jest Kaliski Szkolny Związek Sportowy) 2. W związku z panującą pandemią COVID-19 informujemy, że dane osobowe mogą zostać udostępnione również GIS (Główny Inspektorat Sanitarny) i służbom porządkowym.3 Dane osobowe uzyskiwane od Państwa przy wejściu będą przechowywane przez okres 14 dni od chwili ich pozyskania – czyli od dnia organizacji wydarzenia. 4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do wzięcia udziału w wydarzeniu.

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email

Igrzyska Młodzieży Szkolnej

Patnerzy

Dołącz do nas

Dołącz do Kaliskiego Szkolnego Związku Sportowego. Zapraszamy do kontaktu.

Scroll to Top