OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA dotyczące zagrożenia zarażeniem wirusem COVID-19
1. Oświadczam, że według swojej najlepszej wiedzy:
-nie jestem osobą zakażoną COVID-19 (obecnie nie występują u mnie ani moich domowników oraz nie występowały w ciągu ostatnich dwóch tygodni objawy infekcji m.in. gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła),
– nie przebywam na kwarantannie ani nie pozostaję pod nadzorem epidemiologicznym
– w ostatnich 14 dniach nie miałem/-am kontaktu z osobą zakażoną lub osobą podejrzaną o zakażenie COVID–19 lub osobą na kwarantannie czy pod nadzorem epidemiologicznym.
2. Oświadczam, że zastosuję wszelkie środki bezpieczeństwa związane z przeciwdziałaniem zarażeniu koronawirusem na zawodach organizowanych przez Kaliski SZS
4. Zobowiązuję się również do przekazania informacji, gdyby w trakcie wydarzenia lub okresie bezpośrednio po wydarzeniu następującym pojawiły się zmiany w stanie mojego zdrowia, które mogą wskazywać na zakażenie koronawirusem.
Imię i nazwisko- CZYTELNIE własnoręczny podpis Numer telefonu
…………………………………………………………………….. ……………………
Klauzula informacyjna RODO Zgodnie z Rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) a także stosownymi aktami wykonawczymi informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych jest Kaliski Szkolny Związek Sportowy) 2. W związku z panującą pandemią COVID-19 informujemy, że dane osobowe mogą zostać udostępnione również GIS (Główny Inspektorat Sanitarny) i służbom porządkowym.3 Dane osobowe uzyskiwane od Państwa przy wejściu będą przechowywane przez okres 14 dni od chwili ich pozyskania – czyli od dnia organizacji wydarzenia. 4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do wzięcia udziału w wydarzeniu.
